Deterioro del intercambio gaseoso

El diagnóstico de enfermería 'Intercambio de gases alterado' representa un aspecto crucial en el cuidado del paciente, ya que refleja la capacidad del organismo para realizar un intercambio eficiente de gases vitales. Esta alteración puede tener consecuencias profundas para la salud, afectando no solo el bienestar inmediato del paciente, sino también su capacidad para recuperarse de diversas condiciones médicas. Los profesionales de la enfermería son clave en la identificación y manejo de este diagnóstico, ya que su detección y el monitoreo oportuno pueden marcar la diferencia entre una rápida recuperación y el desarrollo de complicaciones graves.

En este post, nos centraremos en desglosar y explicar en profundidad el diagnóstico de 'Intercambio de gases alterado'. Abordaremos su definición, los factores que pueden influir en su aparición y la importancia de una evaluación adecuada. A lo largo del artículo, ofreceremos una visión clara y accesible que permitirá a los enfermeros y otros profesionales de la salud entender mejor este diagnóstico y su impacto en el bienestar del paciente, promoviendo así una atención más efectiva y compasiva.

Definición del Diagnóstico de Enfermería

El diagnóstico de "Intercambio de gases alterado" se refiere a una alteración en la eficiencia del proceso mediante el cual los pulmones realizan la transferencia de oxígeno desde el aire inhalado hacia la sangre y eliminan dióxido de carbono desde la sangre hacia el aire exhalado. Esta condición puede manifestarse por una variedad de factores, incluidos trastornos pulmonares, enfermedades cardiacas, lesiones torácicas, o condiciones que afectan la perfusión sanguínea. La alteración en el intercambio de gases puede generar hipoxia, una disminución en los niveles de oxígeno en los tejidos, y además provocar hipercapnia, que son niveles elevados de dióxido de carbono, llevando a un desequilibrio ácido-base en el organismo. La identificación temprana de esta disfunción es crucial, ya que puede resultar en complicaciones graves que comprometan la función vital del paciente, requerir intervenciones terapéuticas adecuadas y mejorar el pronóstico general. Por lo tanto, es esencial evaluar y monitorear los signos y síntomas asociados, así como implementar planes de cuidados enfermeros que fomenten la optimización del intercambio gaseoso y el bienestar del paciente.

Signos y Síntomas Evidenciables / Manifestaciones Clínicas

El diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado" se manifiesta a través de una serie de signos y síntomas observables que indican la presencia del problema. Identificar estas manifestaciones es crucial para una valoración precisa y una planificación de cuidados efectiva. A continuación, se detallan las principales agrupaciones de estos indicadores clínicos:

• Alteraciones Cognitivas y del Estado de Ánimo
  • Los pacientes pueden experimentar confusión o desorientación, que se origina por la reducción en la oxigenación cerebral, lo cual afecta su capacidad para procesar información adecuadamente.
  • Un estado emocional inestable puede ser evidente, donde la hipoxia influye en la irritabilidad y provoca cambios en los niveles de ansiedad del individuo.
  • La somnolencia excesiva puede observarse como resultado de la falta de oxígeno, llevando al paciente a dormir más de lo normal y a mostrar una falta general de energía.
  • El paciente puede quejarse de cefaleas matutinas, resultado de la acumulación de dióxido de carbono en la sangre durante la noche, lo que impacta en el descanso adecuado.
• Manifestaciones Respiratorias Evidentes
  • El aumento de esfuerzo respiratorio es común, donde el paciente puede presentar aleteo nasal, un intento físico de incrementar el flujo de aire.
  • Pueden aparecer timidez en la respiración, donde el paciente adopta patrones respiratorios inusuales, como profundidades más superficiales o más marcadas, dependiendo del nivel de dificultad que experimenta.
  • Se puede notar un ritmo respiratorio irregular, con cuadros que oscilan entre respiraciones rápidas o lentas, dependiendo de la necesidad de oxígeno del cuerpo.
• Indicadores Clínicos en Signos Vitales
  • Un pH sanguíneo fuera de los parámetros normales puede reflejar problemas en el equilibrio ácido-base, indicando alteraciones metabólicas o respiratorias.
  • La presencia de cianosis o cambios en el color de la piel, como palidez o un tono azulado, puede indicar un estado crítico de oxigenación y debe ser evaluada con urgencia.
  • El nivel elevado de dióxido de carbono, conocido como hipercapnia, puede ser consecuencia de una ventilación inadecuada, lo cual puede comprometer el estado del paciente.
  • La taquicardia, representando un aumento en la frecuencia cardíaca, es una respuesta del sistema cardiovascular a la falta de oxígeno.
  • La aparición de diaforesis o sudoración excesiva puede ser un indicador de una lucha interna por mantener el balance oxigenado en el organismo.
• Consecuencias de la Hipoxemia y Alteraciones Tisulares
  • La hipoxemia indicada por la baja concentración de oxígeno en la sangre arterial, a menudo representa un riesgo significativo y puede llevar a complicaciones severas.
  • Una disminución del oxígeno en los tejidos, conocida como hipoxia, puede manifestarse a través de síntomas como dolor en el pecho o debilidad en extremidades, dañando así la función celular.
  • La respiración acelerada o taquipnea es una respuesta natural del cuerpo ante la necesidad urgente de mejorar la oxigenación, donde el paciente intenta compensar la falta de aire.

Causas o Contribuyentes Probables

Comprender las causas subyacentes o los factores que contribuyen al desarrollo del diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado" es fundamental para orientar las intervenciones y mejorar los resultados del paciente. A continuación, se exploran diversas agrupaciones de estos elementos etiológicos:

• Obstrucción y Mantenimiento de la Vía Respiratoria
  • La presencia de cuerpos extraños o secreciones excesivas en las vías respiratorias puede inducir una obstrucción significativa del flujo de aire, lo que perjudica la ventilación adecuada y, por ende, el intercambio gaseoso en los alvéolos.
  • Condiciones como la inflamación de las vías aéreas, ya sea por procesos alérgicos o infecciosos, generan una constricción que limita el paso del aire, impidiendo una adecuada oxigenación de la sangre y la eliminación de dióxido de carbono.
• Anomalías en el Patrón Respiratorio
  • Un patrón respiratorio irregular, como la respiración superficial o esporádica, puede ocasionar un intercambio deficiente de gases, ya que reduce la eficacia del bombeo de aire hacia los pulmones y disminuye la eliminación de CO2 del organismo.
  • La ansiedad o factores emocionales pueden alterar la frecuencia y profundidad de la respiración, generando hiperventilación o hipoventilación, condiciones que pueden resultar en desbalances de oxígeno y dióxido de carbono en el organismo.
• Dolor y Su Impacto en la Función Respiratoria
  • La presencia de dolor agudo puede limitar la capacidad del paciente para realizar una inspiración profunda, ya que esto podría intensificar la molestia, conduciendo a una respiración más superficial que afecta la eficiencia del intercambio aéreo.
  • El dolor crónico puede provocar una postura antálgica que dificulta la expansión torácica, alterando así la mecánica respiratoria natural y comprometida la oxigenación adecuada de los tejidos.
• Alteraciones en el Sistema Nervioso
  • Lesiones o enfermedades que afectan el sistema nervioso central pueden comprometer el control respiratorio, resultando en un intercambio de gases ineficaz, pues no se puede regular adecuadamente la respiración según las necesidades metabólicas del cuerpo.
  • Patologías neuromusculares que debilitan los músculos respiratorios, como la distrofia muscular, pueden limitar la capacidad del paciente para generar sujeciones ventilatorias efectivas, llevando a un deterioro del intercambio gaseoso.

Grupos Particularmente Susceptibles

Ciertos grupos de personas pueden ser particularmente propensos a desarrollar el diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado". A continuación, se exploran algunos de estos grupos y las razones de su vulnerabilidad específica:

• Neonatos en situación de prematuridad: Esta población enfrenta un riesgo elevado de alteraciones en el intercambio gaseoso debido a la inmadurez de sus órganos respiratorios. Los pulmones de los recién nacidos prematuros pueden carecer de suficiente surfactante, lo que dificulta la expansión alveolar y, en consecuencia, compromete la adecuada oxigenación de la sangre, aumentando así la posibilidad de hipoxemia y otros problemas respiratorios.
• Personas con enfermedades pulmonares crónicas: Aquellos que padecen afecciones como la EPOC o fibrosis pulmonar están especialmente susceptibles a alteraciones en el intercambio de gases. La inflamación crónica y el daño a los tejidos pulmonares derivado de estas enfermedades dificultan la ventilación efectiva y la transferencia de oxígeno al torrente sanguíneo, lo que puede resultar en episodios de hipoxia y complicaciones respiratorias.
• Ancianos con comorbilidades: La población geriátrica, particularmente aquellos con múltiples enfermedades, corre un alto riesgo debido a la disminución de la función pulmonar y la reducción en la capacidad de respuesta inmunológica. Las condiciones como la insuficiencia cardíaca y la diabetes pueden agravar aún más el intercambio gaseoso, llevando a complicaciones respiratorias que podrían haberse evitado con un manejo adecuado de la salud pulmonar.
• Pacientes postoperatorios: Aquellos que se recuperan de cirugías, en especial las torácicas o abdominales, pueden experimentar alteraciones en el intercambio de gases. El dolor y la inmovilidad postoperatoria pueden limitar la capacidad de realizar respiraciones profundas y efectivas, predisponiendo a la formación de atelectasias y, eventualmente, a una disminución en la oxigenación sistémica.

Contextos Clínicos Frecuentes

El diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado" tiende a presentarse con mayor frecuencia en determinados entornos o situaciones clínicas. Conocer estos contextos ayuda a las enfermeras a anticipar y valorar la posible presencia de este diagnóstico. A continuación, se describen algunos de los escenarios clínicos más comunes:

• Alteraciones en la Membrana Alveolar: Las modificaciones en la estructura y función de la membrana que separa los alvéolos del capilar sanguíneo pueden impactar negativamente en la eficacia del intercambio gaseoso. Este deterioro puede ser resultado de procesos patológicos como la fibrosis pulmonar o el edema, los cuales obstaculizan el paso de oxígeno y dióxido de carbono, aumentando el riesgo de hipoxia en el paciente.
• Crisis Asmáticas: Durante un episodio de asma, la constricción y el edema de las vías respiratorias limitan severamente el flujo de aire. Esta obstrucción puede dar lugar a un intercambio gaseoso deficiente, ya que el aire no llega adecuadamente a los alvéolos, comprometiendo la oxigenación y el adecuado funcionamiento del sistema respiratorio.
• Efectos de la Anestesia General: La anestesia general puede reducir la capacidad respiratoria temporalmente, lo que a su vez afecta el intercambio de gases. La depresión respiratoria inducida por anestésicos puede causar un descenso en la ventilación alveolar, poniendo en riesgo la oxigenación del paciente postoperatorio, lo que requiere un monitoreo cuidadoso por parte del personal de enfermería.
• Enfermedades Cardíacas: Las patologías que afectan el corazón, como la insuficiencia cardíaca, pueden alterar el flujo sanguíneo eficiente hacia los pulmones y otros tejidos. Esto puede resultar en un aporte inadecuado de oxígeno a la circulación, comprometiendo el intercambio gaseoso y llevando a un estado de hipoxia sistémica que requiere intervención inmediata.
• Desequilibrio entre Ventilación y Perfusión: Un desajuste en la relación entre la ventilación (aire que llega a los alvéolos) y la perfusión (flujo sanguíneo a través de los capilares) puede producir situaciones de hipoxemia. Este desbalance, a menudo observado en condiciones como la embolia pulmonar o enfermedades pulmonares obstructivas, dificulta la adecuada oxigenación de la sangre, haciendo imprescindible su detección y manejo oportuno.

Resultados Esperados del Cuidado de Enfermería

El objetivo general del cuidado para un paciente con el diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado" se orienta hacia la optimización de la función respiratoria y la estabilización de la oxigenación del organismo. Específicamente, se busca que el paciente logre o demuestre lo siguiente:

• Una oxigenación adecuada evidenciada por niveles de saturación de oxígeno que se mantienen entre el 92% y el 98%, lo que indica que el intercambio de gases es óptimo y el cuerpo recibe el oxígeno necesario para sus funciones metabólicas.
• La normalización de patrones respiratorios, reflejada en una frecuencia respiratoria que oscile entre 12 y 20 respiraciones por minuto, lo que indica un proceso respiratorio eficiente y libre de esfuerzo, permitiendo al paciente una mayor comodidad.
• Una mejora significativa en el confort subjetivo respecto a la respiración, indicada por una disminución en la percepción de disnea y angustia, lo que contribuye a un sentido general de bienestar y capacidad para realizar actividades diarias.
• El dominio de técnicas de respiración, con el paciente demostrando habilidades en respiración lenta y controlada, como la respiración diafragmática, lo que le permite gestionar episodios de dificultad respiratoria de forma efectiva y autónoma.
• Una tolerancia incrementada a la actividad, con el paciente capaz de participar en actividades cotidianas sin experimentar fatiga excesiva o dificultad respiratoria, lo que refleja una mejora en su estado físico y funcional general.
• La participación activa en su plan de autocuidado, manifestada por la adherencia a tratamientos y cambios en el estilo de vida, lo que implica un compromiso consciente del paciente que favorece su salud respiratoria a largo plazo.
• Una comprensión clara de los síntomas relacionados con el intercambio de gases, donde el paciente identifica y reporta oportunamente cualquier signo de deterioro respiratorio, facilitando así un manejo proactivo de su condición.
• Una mejora en la comunicación de necesidades respiratorias, donde el paciente puede expresar efectivamente sus preocupaciones o síntomas a los profesionales de salud, lo que potencia la relación terapéutica y la atención personalizada.

Objetivos Específicos y Criterios de Evaluación

Para abordar el diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado" y avanzar hacia los resultados esperados (como los descritos anteriormente), se establecen los siguientes objetivos específicos y sus correspondientes criterios de evaluación. Estos permitirán un seguimiento preciso del progreso del paciente y la efectividad de las intervenciones:

• Establecer y mantener niveles de saturación de oxígeno superiores al 92%: Este objetivo se medirá mediante la monitorización continua de la oximetría de pulso; el mantenimiento de una saturación óptima es vital para asegurar que los tejidos reciben el oxígeno necesario. Esto es crucial para evitar complicaciones asociadas a la hipoxia, lo que impacta directamente en la salud general del paciente.
• Regularizar la frecuencia respiratoria dentro del rango de 12 a 20 respiraciones por minuto: La evaluación se llevará a cabo a través del conteo preciso de respiraciones durante un minuto. La normalización de esta frecuencia es fundamental para una adecuada ventilación, permitiendo que el paciente respire con menos esfuerzo y aumentando su bienestar.
• Reducir la frecuencia de episodios de disnea a menos de dos por semana: Este objetivo se verificará mediante el seguimiento diario del paciente y el registro de sus autoevaluaciones de síntomas respiratorios. Disminuir la disnea indica una mejora en la función pulmonar y en la eficacia del intercambio gaseoso, contribuyendo a una mayor calidad de vida.
• Lograr una autoevaluación positiva de la angustia respiratoria en un 90% de las ocasiones: Se utilizarán escalas validadas para medir la percepción de disnea y angustia por el paciente en sesiones de seguimiento. Este logro permitirá al paciente expresar su bienestar respiratorio, aumentando su sensación de control sobre su estado de salud.
• Demostrar habilidades efectivas en técnicas de respiración controlada en sesiones de educación: La evaluación se basará en la observación del paciente mientras aplica técnicas como la respiración diafragmática. La competencia en estas técnicas es esencial para que el paciente maneje adecuadamente su condición respiratoria, especialmente durante episodios de crisis.
• Aumentar la tolerancia a actividades cotidianas, logrando al menos 30 minutos de actividad moderada sin fatiga: Este objetivo se medirá a través de un registro de actividad física diario que el paciente deberá completar. Incrementar esta tolerancia es vital para la recuperación funcional y la mejora de la calidad de vida del paciente.
• Fomentar el compromiso del paciente en el autocuidado, asegurando el 100% de adherencia a los medicamentos y a los cambios de estilo de vida recomendados: La evaluación se llevará a cabo mediante un diario de autocuidado y consultas de seguimiento para verificar el cumplimiento del plan de cuidados. La participación activa del paciente en su tratamiento es crucial para mejorar su salud respiratoria a largo plazo.
• Desarrollar la capacidad del paciente para identificar signos de deterioro respiratorio y reportarlos proactivamente: Se medirá mediante autoevaluaciones y entrevistas, donde el paciente demuestre conocimientos sobre los síntomas críticos a vigilar. Esta habilidad es esencial para la detección temprana de complicaciones, mejorando significativamente el manejo de su condición.
• Mejorar la comunicación sobre necesidades respiratorias mediante formación y soporte educativo: El criterio de evaluación se basará en la claridad y efectividad de la comunicación del paciente en las interacciones con el personal de salud durante las visitas de control. Una buena comunicación es clave en la relación terapéutica y en el ajuste de los cuidados personalizados.

Estrategias Generales de Cuidado

Para manejar eficazmente el diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado" y ayudar al paciente a alcanzar los objetivos de salud deseados, se implementarán diversas estrategias de cuidado. Estas acciones de enfermería se enfocarán en abordar las causas subyacentes, aliviar los síntomas y promover el bienestar general. Algunas estrategias clave incluyen:

• Optimización de la ventilación: Fomentar una adecuada ventilación mediante ejercicios de respiración asistidos que faciliten la expansión pulmonar y el intercambio gaseoso. Esto puede incluir el uso de dispositivos que promuevan la respiración profunda y el manejo de la disnea, lo que contribuye a la mejora de la oxigenación y a la disminución de la sensación de falta de aire.
• Educación continua del paciente: Proporcionar información comprensible sobre la naturaleza del 'Intercambio de gases alterado', su impacto en la salud, y la importancia de seguir los tratamientos y cambios en el estilo de vida. Incluir discusiones sobre la adherencia a los medicamentos, la gestión de actividades diarias y cómo evitar factores agravantes del problema.
• Intervenciones de limpieza de vías respiratorias: Desarrollar un plan individualizado que integre técnicas no invasivas para mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias, tales como técnicas de tos controlada y ejercicios de drenaje postural. Estas estrategias son cruciales para la eliminación de secreciones que puedan obstaculizar el intercambio gaseoso.
• Apoyo a la función cardiovascular: Evaluar y mantener una adecuada perfusión sanguínea mediante el monitoreo constante de signos vitales y la administración de líquidos y fármacos según necesidad. Promover una hidratación adecuada puede facilitar la movilización de secreciones y mejorar la circulación, lo que es esencial para un adecuado intercambio de gases.
• Formulación de un entorno terapéutico: Crear un ambiente cómodo y tranquilo que minimice el estrés y la ansiedad del paciente, utilizando técnicas de relajación o meditación guiada. Un entorno propicio no solo favorece el bienestar emocional, sino que también puede mejorar la función respiratoria al reducir la tensión muscular y facilitar una respiración más eficiente.
• Adaptación del posicionamiento: Colocar al paciente en posiciones que favorezcan la ventilación, como sentarse en posición erguida o la posición de Fowler. Esto puede ayudar a facilitar el flujo de aire hacia los pulmones y mejorar la capacidad respiratoria, optimizando así el intercambio gaseoso.
• Monitoreo de la saturación de oxígeno: Implementar un sistema de evaluación regular que incluya la medición de la saturación de oxígeno a través de pulsioxímetro, asegurando respuestas rápidas a cualquier cambio significativo. Esto permite adaptar las intervenciones terapéuticas de acuerdo a las necesidades individuales del paciente y reaccionar oportunamente ante situaciones de hipoxia.
• Facilitación de la terapia farmacológica: Coordinar con el equipo de salud la administración de medicamentos específicos que ayuden a reducir la inflamación y mejorar la función pulmonar, como broncodilatadores o corticosteroides. La correcta administración de estos medicamentos es fundamental para optimizar el intercambio de gases y aliviar los síntomas asociados.

Acciones de Enfermería Específicas

Para llevar a la práctica las estrategias generales de cuidado y abordar de manera efectiva el diagnóstico de enfermería "Intercambio de gases alterado", se proponen las siguientes acciones específicas. Estas intervenciones concretas están diseñadas para mejorar el estado del paciente y facilitar la consecución de los objetivos terapéuticos:

• Fortalecimiento de la Ventilación Pulmonar
  • Realizar sesiones regulares de ejercicios de respiración diafragmática para mejorar la capacidad pulmonar y facilitar una mejor oxigenación, guiando al paciente en la técnica para asegurar una correcta ejecución.
  • Instruir en el uso de un espirómetro incentivador, animando al paciente a realizar respiraciones profundas y sostenidas, lo que no solo optimiza el intercambio gaseoso, sino que también promueve la eliminación de secreciones.
  • Ejecutar manobras de tos terapeútica, enseñando al paciente a colocar las manos en el abdomen para facilitar la movilización de secreciones y asegurar una efectiva limpieza de las vías respiratorias.
• Capacitación y Empoderamiento del Paciente
  • Desarrollar materiales educativos simplificados que expliquen la fisiopatología del 'Intercambio de gases alterado', utilizando gráficos y ejemplos prácticos que mejoren la comprensión y retención de información.
  • Conducir sesiones de educación en grupo para pacientes con condiciones similares, promoviendo el intercambio de experiencias y estrategias que les ayuden a manejar sus síntomas y adherirse a sus tratamientos.
  • Establecer un programa de seguimiento educativo donde se evalúe regularmente el conocimiento del paciente sobre su condición y se ajusten las estrategias de enseñanza a sus necesidades individuales.
• Manejo Activo de las Vías Respiratorias
  • Implementar un plan de drenaje postural adaptado a las necesidades del paciente, posicionándolo estratégicamente para facilitar la expulsión de secreciones, lo que puede contribuir a la desobstrucción de las vías aéreas.
  • Realizar aspiraciones nasales o traqueales estrictamente indicadas, asegurando que se utilizan técnicas asépticas para prevenir infecciones y optimizar los resultados del intercambio gaseoso.
  • Establecer un calendario de evaluación de la producción de esputo, anotando características como color, cantidad y consistencia, lo cual es vital para adaptar intervenciones de limpieza de manera efectiva.
• Monitoreo Constante del Estado del Paciente
  • Instaurar un protocolo de monitoreo que incluya la frecuencia de la toma de signos vitales cada cuatro horas, prestando especial atención a la frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, para detectar deterioros tempranos.
  • Establecer un sistema de alertas para notificar al equipo de salud cualquier cambio significativo en los parámetros vitales, lo que permite la intervención oportuna y mejora del cuidado del paciente.
  • Documentar meticulosamente los cambios en los parámetros respiratorios y cardiorrespiratorios para facilitar la evaluación de tendencias y la efectividad de las intervenciones realizadas.
• Fomento de un Entorno de Cuidado
  • Crear un espacio relajante en la habitación del paciente, utilizando elementos como música suave y una iluminación adecuada para disminuir los niveles de ansiedad que pueden afectar la función respiratoria.
  • Aplicar técnicas de respiración guiada y relajación, enseñando al paciente métodos como la visualización o la meditación que puedan reducir el estrés y facilitar una respiración más tranquila y profunda.
  • Establecer un programa de visitas restringidas en momentos críticos, promoviendo un ambiente de calma que permita al paciente centrarse en su recuperación sin distracciones externas que puedan elevar su ansiedad.
• Optimización del Flujo Sanguíneo y Circulación
  • Implementar un protocolo de evaluación de la circulación periférica, realizando palpaciones y control de la temperatura en extremidades para identificar posibles problemas de perfusión que afecten el intercambio gaseoso.
  • Promover la movilización temprana del paciente en las medidas que su condición lo permita, incentivando el movimiento para mejorar la circulación sanguínea y facilitar el adecuado intercambio de gases.
  • Colaborar con el equipo de salud para ajustar la terapia de líquidos según los resultados de las evaluaciones de perfusión e hidratación del paciente, ayudando a optimizar la función cardiovascular.
• Facilitación de Soporte Terapéutico Farmacológico
  • Coordinar la administración de medicamentos broncodilatadores respetando los horarios establecidos y verificando la correcta técnica de inhalación por parte del paciente para maximizar su efectividad.
  • Realizar revisiones regulares de los efectos adversos de los fármacos prescritos, asegurando que el paciente esté informado y que cualquier síntoma inusual sea reportado y manejado oportunamente.
  • Colaborar en la planificación de un régimen farmacológico personalizado, tomando en cuenta las comorbilidades del paciente y asegurando que se respeten las dosis y frecuencias adecuadas.